dystopia of medical hegemony 醫療霸權的反烏托邦

前不久香煙中的健康捐調漲，我曾聽過一些癮君子忿忿不平地說「這個政府所有一切都是為健康，他最終變成一個以健康之名的家父長制」

其實不只是香煙要課徵健保捐。未來可能連不健康的飲食習慣也要課徵健康捐。炸雞薯條因為會讓心血管疾病機率增加，所以要加收健保捐。汽水等含糖飲料因為讓人變肥胖、糖尿病，所以要增收健保捐。可能連不健康的行為也要課徵健康捐，打手機會增加腦瘤風險，久坐辦公室不運動會心血管疾病，熬夜會中風，這些行為都要課徵健康捐。

我們為了要節省健保開支，就從十大死因中的前幾名榜首，癌症、心血管疾病、糖尿病等來下手。不斷尋找會使這幾樣疾病機率增加的所有可能行為、可能因子。 到最後我們會不會變得失去選擇飲食的自由、行為的自由？

健保本身的目的不只是讓人變健康，還延長人的平均壽命。而平均壽命增加，所需的醫療開支就變更多。醫療開支增加，不僅要尋找新的行為來課徵健康捐，還要調漲收入所得中的健保費。如果人類平均壽命沒有極限，可以無限制增長，現在的平均壽命是８０歲，６０年後變１２０歲，那麼，會不會超過一個臨界值，我們的社會體制根本無法支撐，最終崩潰？而在崩潰的前一刻，這個所有一切飲食與行為，都訴求健康的世界，會是長什麼樣？

sex worker issues 性交易該不該合法化？

當討論到性交易合法化時，最常見的幾大反對理由是：

• 物化女性
• 性病傳播
• 雛妓
• 使人為奴
• 人口販運
• 黑道從中牟利

「性」這個名詞，給了我們太多迷惑，當我們一看到這字眼時，很難不被我們文化中的道德觀、價值觀所影響。

當同一件行為，使用不同的名詞去稱呼時，會使我們拋棄隱晦的既有價值觀、刻板印象，來重新看事情。如果把性交易換成「前列腺保養」，重新設計這議題，改問「『前列腺保養』這服務產業，該不該合法化？」這時你至少會重新思考，不帶既有的有色眼光來看事情。

 把以上這六大反對理由，重新包裝，重新發問：

• 『前列腺保養』這服務產業，任用女性護理師，是物化女性嗎？
• 『前列腺保養』這服務產業，會傳播性病嗎？
• 『前列腺保養』這服務產業，會傾向任用童工嗎？
• 『前列腺保養』這服務產業，會刻苛護理師，抽取他們大部份薪水，並禁止他們離職嗎？
• 『前列腺保養』這服務產業，會勾結人蛇集團從大陸、東南亞運外勞來工作嗎？
• 『前列腺保養』這服務產業，會給黑道帶來暴利嗎？

從第一題來看的話，這無庸置疑的是否定。如果只要用到女性護理師就是物化女性。那在醫院中，我們找女性護理師幫癱瘓的爺爺包尿布、洗澡，也是物化女性了。

第二題，會不會傳播性病，端看護理師有沒有做好防護措施。有戴好保險套、戴好口交膜，傳播性病的可能性幾乎為零。如果連這也要擔憂，那護士應該拒絕照料AIDS的病人、Ｂ型肝炎的病人。

第三題，會否任用童工的爭議，是由勞基法、勞委會幫我們把關。在現實世界，有些血汗醫院以「實習生」、「建教合作」的名義，苛刻對待未成年的護士。他們的付出的勞力跟正職護士相當，但只因他們是「實習生」，拿到的待遇卻不如正職。如果我們連這種「假實習，真童工」的問題都視而不見，那為何只在意『前列腺保養』產業中童工的問題？

 第四題，禁止離職的問題，也是要由勞基法、勞委會來把關。現實世界中，有許多合法公司在員工受雇前，要求他們簽訂綁約條款。以公司的立場來看，員工太頻繁離職，會造成公司遞補人力不足的問題，造成公司的損失，所以要以綁約防止員工頻繁離職。以員工的立場來看，綁約限制了他跳槽的機會。站在仲裁者、勞委會的立場，只要這綁約條款合乎平等互惠，不會讓員工越做越窮，都是可以接受。比如說，綁約一年，員工提前離職，就失去了加薪、領獎金的機會，這種契約看來還合理。若契約是，綁約四年，提前離職要員工倒賠自己六個月的薪水給公司。這樣的合約就絕對不平等互惠。所以，並不是說有綁約，就一定是逼員工為奴，而是程度上的問題。


第五題，人口販運主要令人詬病的問題是，外勞在來台工作前，要先支付仲介公司一筆的仲介費，又簽訂一紙契約，說是要欠仲介商的巨額仲介費的債。當他們來台工作，又從他們每月月薪扣除一大部份，要是要還仲介費的債。抵押他們的證件，防止他們逃亡。利用他們人生地不熟的劣勢，把他們關在擁擠髒亂的宿舍，一天工作十六小時。人口販運的問題，不只是政府部門要嚴格查緝人力仲介公司，與黑心仲介商勾結的雇主，也要嚴格檢視。

第六題，黑道會從這行業牟利嗎？ 許多非服務產業，如電子製造業公司，也有黑道在投資，但政府會因為只要這公司的股東中有黑道，就勒令這公司停業嗎？股東犯罪的行為，怎麼能夠跟公司牽扯在一起？公司沒有強制力阻止股東犯罪，也沒有能力阻止。

Immanuel Kant on sex workers 康德如何看性交易

從康德的自由主義觀點來看，人不能被當成工具使用，道德是要以人為對象來服務人的。不把人當對象，把人當成工具、手段，就是不合乎道德。性交易，是嫖客把妓女當成自己的洩慾的工具，所以不合乎道德。就算說這是兩情相悅，兩人都已成年，兩人都站在同等的立足點，簽訂這項契約。他們同意這契約，也不代表這契約是合於道德的。

我自問「那康德會認為按摩師傅幫我我按摩，是道德的嗎？」我不去使用較省錢、但按摩手藝差的投幣式按摩座椅，而去找較昂貴、但手藝好的真人來按摩，我不是把按摩師傅給物化成機器了嗎？

從康德的自由觀來看，幾乎所有的服務都會變成不道德，甚至連我花錢找鋼琴師來為我演奏音樂，而不去聽唱片，也是把鋼琴師物化，把鋼琴師貶低成了音響機器。

「正義分配」不能依據「道義應得」

觀看「正義，一場思辨之旅」書中John Rawls講的公平正義哲學，最令人費解的，就是「正義分配」不能依據「道義應得」，乍看之下，我納悶「這不是在懲罰努力的人？」

在這個「財富至上」的自由市場的社會，訴求的是形式上的平等，每個人享有相同的權利，大家在同樣的遊戲規則下競爭。但不可避免，出身的貴賤會影響到人的發展。出身在社經階級高的人，成就大多超過社經階級低的人。為了彌補這個出身的不公，我們把「才能至上」的機制加進去。有人雖出身貧困，但我們給予他與富人相同的教育資源、發展機會，讓他的才能不會被埋沒。

但是，這「才能至上」的世界還是有所不公，出身的天賦純然憑運氣得來的，並不是我們任意選擇的， 或是經過努力得來。麥可喬丹雖然籃球打得最好，但不可否認的是，這有部份是靠他的天賦。如果單憑努力而沒天賦，我不相信他籃球還會打得像現在一樣好。由於天賦是憑運氣分配的，運氣成份應給平均分攤。我們依這道理，把喬丹的收入中扣除一部份，分配給籃球差的人。從道義應得(Moral Desert)來看，我們依據進場觀眾的投票，而分給他多少薪水。但從John Rawls的正義分配，我們從麥可喬丹的所得中扣除一部份，去彌補給其他籃球打得差的人。道義應得的分配，並不等同於正義分配的所得。

「這不是懲罰努力的人？」 我自問「而且，如果其他跟他一樣努力，但天賦沒麥可喬丹一樣好的人，他可以去選擇踢足球、進演藝圈，或是進入商界發展」「依據自由市場的原則，籃球天賦差的人不會去他表現差的競技場，他會自動去符合他天賦的競技場」

我試著回答：我們的世界，並非對各種天賦都有適合的發揮場域。再來，有些天賦雖有發揮場域，但所得收入非常低，無法跟NBA球員的所得相匹配。他們的所得低，並非他們不夠努力，而是運氣不佳。他正好生在一個他的天賦沒市場的國家；或是，他正好生在一個他的天賦沒市場的時代。所以，不僅天賦的高低的是須要運氣的，適當的天賦出現在適當的社會也須要運氣。而我們把麥可喬丹的一部份所得扣除，就是把這運氣成份平均分攤。

我又問「依據John Rawls的正義分配，要把麥可喬丹的所得扣除多少？難道要扣到跟別人一樣均貧？而扣成均貧制後，那喬丹會一氣之下不打籃球，而我們沒有精彩的籃球可看了」

我自答：重新分配的多寡 ，並非是齊頭式的平等，而是足以激勵底層階級向上發展的量。並非說懶惰不做訓練的人，可以平白無故的能拿到跟喬丹一樣多的錢，也並非說努力訓練但天賦不如喬丹，一毛錢也拿不到，讓他從此對籃球放棄。

我在上篇文章有提過「遊戲的平衡性」，重新分配是彌補純屬運氣的成份，並且讓這世界的遊戲平衡性更佳。運氣最衰的人，出身貧窮家庭、才智中下，靠著社會「遊戲平衡性」設計，讓他並不會因此放棄這人生遊戲，自暴自棄，跑去自殺。而同樣出身貧窮、但才智中上的人，社會的遊戲平衡性設計得恰到好處，不會打消他努力奮鬥的念頭。經過正義分配後他所剩的財富所得，還是有足夠的誘因激勵他努力奮鬥。John Rawls 正義分配的安排，要關懷到我們忽視天賦不如人，或是天賦在這時代正好沒市場的人。

關於John Rawls 的「無知之幕」的想法

John Rawls 的「無知之幕」思想實驗是，如果我們對這個世界，一無所知，這個世界是被「無知之幕」所遮蔽，那我們會怎麼設計這個世界？多數的人一定會選擇公平正義的社會，因為他不知道當這布幕一打開時，他是被抽籤到了窮困的家庭，還是富貴的家庭。多數人一定會想，如果我設計了貧富不均的社會，而我又運氣差，被抽籤到了窮人，那我的這一生會變得很悲慘，不管我做了多少努力都潦倒而死。多數人會想，我會設計一個讓出身的高低，無法決定其最終宿命的社會。也許一開始每個人的出身都有所差異，但最終都可靠個人的努力來彌補。


但是，我們怎麼保證多數人在「無知之幕」之後，都會選擇一個公平正義的社會？說不定，大部份的人，都喜歡貧富不均的社會。風險雖大，卻很刺激。運氣歹命的人雖然過得很悲慘，但運氣好的卻非常爽，可以玩私人飛機、私人遊艇，還可以把一個國家買下來，想幹什麼就幹什麼，非常刺激。


如果我們把人生看成「快打旋風」這遊戲，我們把「無知之幕」，當成遊戲的角色平衡設計。我們問，若你是遊戲設計者，你會把角色設計成平衡度高，還是平衡度低？考慮到遊戲要賣錢，要吸引到更多的玩家玩，平衡度高比較好，還是平衡度低比較好？

如果角色設計的平衡度低，比如說龍的攻擊力特別強、防禦力高、速度敏捷。只要選龍的話，遊戲贏的機率就會高達90%以上。這遊戲的勝負就演變成，不是靠格鬥技術的高低來判定，而是一開始選角時，誰先搶坐在player1的座位誰就贏了（遊戲選角時，player1預設是擺在龍的位置）。這遊戲就變成搶位子比賽，不再是格鬥比賽了。當格鬥比賽一開始時，選到龍的人只要一直不斷按攻擊鍵就會贏了，再也沒有什麼意想不到的變化。

不論是從以上的思想實驗，還是實際的電玩遊戲市場數據來看，我們發現，玩家大多會偏好平衡度高的遊戲。如此，我們怎麼能說，在人生的「遊戲」之中，多數人都喜愛角色設計不平衡的世界呢？

有一些Milton Friedman信徒批評說，John Rawls 的公平正義社會，是一種共產主義社會，要把每個人都變得一模一樣，每個人都再也沒有美醜、高低、強弱、富貧之分，要讓這世界變得很無趣。以「快打旋風」這遊戲來比喻的話，就是再也沒有其他七個角色可選，每個人都一樣是用龍來對戰。雖然說這遊戲真的是靠格鬥技術高低來決定勝負，但變得很無趣。

我認為，John Rawls 的無知之幕，所訴求的正義公平，就像遊戲平衡度一樣，並不是要求我們每個人都變得同一個模子刻出來的。並不是說有人天生跑得快，就用鐵砂袋綁在他的腳上，讓他跑得跟你我一樣慢；並不是說有人出生在富豪家裡，就要把他的財產均分，跟你我一樣窮。而是，要讓我們這世界就像遊戲一樣「角色平衡」。雖然有的人出生是在處於劣勢的位置，但我們能設計出社會機制，比如「Affirmative Action 積極平權措施」，使他能在其他方面取得優勢。

John Rawls的「無知之幕」並非說在幕後的人沒有智商、沒有知識。而是說這遊戲開始前，每個人對於要被抽籤到的角色都一無所知。不論如何，我們這些在幕後的人，一定都是帶有我們已經被灌輸的文化觀來設計這遊戲。由於我們的文化價值觀，是讚賞努力奮鬥的人，貶抑不勞而獲的人。那我們一定要把這世界的遊戲規則，設計成讓花最多心血在遊戲上努力的人，得到最高的分數。